Nuevo formulario valoración rinoplastia revisión EN – Reservas – Dr. Blas García

1Personal data

2Medical information 1

3Medical information 2

4Photos for evaluation 1

5Photos for evaluation 2

Name*

Surname*

Date of birth

Passport number*

Email*

Phone*

City*

Country*

Do you have any drug allergies?*

Do you have any disease of any kind?*

Do you take any medication on a daily basis? Specify which one*

Please provide detailed information about all procedures performed on the nose, including minor touch-ups. Be sure to include the dates of each surgery.*

Please indicate if you experienced any complications during the postoperative period of your previous rhino/septoplasty.*

Have any of the nasal procedures required the use of rib grafts?*

Have you suffered a nasal fracture?*

Have you undergone any nonsurgical rhinoplasty treatments after the surgery?*

Are you breathing badly through your nose?*

Briefly describe the objectives you intend to achieve with the surgery.*

Do you use cocaine or any other inhaled drug?*

No use la cámara de selfies, debe utilizar la cámara trasera de su teléfono

Frontal photo*

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Foto de frente

Frontal photo smiling*

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Foto de frente sonriendo

Right profile photo at rest*

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Foto perfil derecho en reposo

Right profile photo smiling*

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Foto perfil derecho sonriendo

Right three-quarter profile photo*

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Foto semiperfil derecho

Right three-quarter profile photo smiling*

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Foto semiperfil derecho sonriendo

Do not use the selfie camera; you must use the rear camera of your phone.

Left profile photo at rest*

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Foto perfil izquierdo en reposo

Left profile photo smiling*

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Foto perfil izquierdo sonriendo

Left three-quarter profile photo*

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Foto semiperfil izquierdo

Left three-quarter profile photo smiling*

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Foto semiperfil izquierdo sonriendo

Photo of the nose from below*

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Foto desde abajo de la nariz

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