Nuevo formulario valoración – EN – Reservas – Dr. Blas García

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2Medical information 1

3Medical information 2

4Photos for evaluation 1

5Photos for evaluation 2

Name*

Surname*

Date of birth

Passport number*

Email*

Phone*

City*

Country*

Do you have any drug allergies?*

Do you have any disease of any kind?*

Do you take any medication on a daily basis? Specify which one*

Have you ever undergone surgery? Please specify what type of surgery.*

Have you suffered a nasal fracture?*

Do you have any surgery on your nose? Specify which and when*

Have you had any rhinomodeling treatment? Specify*

Are you breathing badly through your nose?*

Briefly describe the objectives you intend to achieve with the surgery.*

Do you use cocaine or any other inhaled drug?*

Do not use the selfie camera, you must use the rear camera of your phone.

Foto de frente*

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Front view photo

Foto de frente sonriendo*

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Front photo smiling

Foto de perfil derecho en reposo*

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Right profile photo at rest

Foto perfil derecho sonriendo*

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Right profile photo smiling

Foto semiperfil derecho*

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Right semi-profile photo

Foto semiperfil derecho sonriendo*

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Right semi-profile photo smiling

Do not use the selfie camera, you must use the rear camera of your phone.

Foto perfil izquierdo en reposo*

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Left profile photo at rest

Foto perfil izquierdo sonriendo*

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Left profile photo smiling

Foto semiperfil izquierdo*

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Left semi-profile photo

Foto semiperfil izquierdo sonriendo*

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Left semi-profile photo smiling

Foto desde abajo de la nariz*

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Photo from below of the nose

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